Ali res želiš izprazniti obrazec?

Vnesi ime predloge

Izberi predlogo


Poklic    

Ponovim z istimi podatki?

Ali naj pošljem podatke v zdravstveni dom?

Ali želite natisniti podatke?

Podatki so bili poslani v zdravstveni dom.

  Podatki o delodajalcu
Naziv
Naslov
Poštna številka Kraj  
Gospodarska dejavnost
Koda dejavnosti Davčna številka / Id za DDV 
Telefon E-mail

NAPOTNICA
za preventivni zdravstveni pregled

 
  Podatki o zaposlenem (polja označena z * so obvezni podatek)
Priimek *
Ime *
EMŠO *
Naslov *
Poštna številka *   
Izobrazba * Stopnja
Poklic * Koda
Delovno mesto * Koda Od dne
   
Datum zadnjega preventivnega zdravstvenega pregleda
Izjava o varnosti z oceno tveganja je bila opravljena dne
 
   
 
Podatki iz ocene tveganja(Opis dela, naloge, delovni čas, izmensko delo)
 
 
 
   
 
Delovna oprema(pripomočki, orodja)
 
   
 
Predmeti dela(material, izdelki)
 
   
 
Izpostavljenost tveganjem(škodljivost pri delu, obremenitve, dejavniki tveganja)
 
 
   
 
Izvedeni ukrepi na področju tehničnega varstva in humanizacije dela
 
 
   
 
Osebna varovalna oprema
 
   
 
Posebne zdravstvene zahteve, ki jih mora izpolnjevati zaposleni
 
 
 
   
 
Delovno mesto je neustrezno za
 
 
   
 
Pravne podlage in opombe
 
 
   
  Željeni datum pregleda
 
   
Kraj Datum  
  Po končanem vnašanju podatke obvezno natisnite tako, da pritisnete na gumb natisni pdf.
Podatke morate obvezno poslati v zdravstveni dom tako, da kliknete na gumb pošlji v oknu, ki se vam odpre po tiskanju.